Questionnaire Forme & Bien-Être : 

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Quels autres méthodes déjà utilisés ?
Avez vous de la cellulite à éliminer ? oui           non
Mangez vous 3 repas par jour ? oui           non
Si non, lequel supprimez vous ?
Grignotez vous (si oui quoi?)
Quand est-ce le plus dur à contrôler ?
Où se trouve la majeure partie du poids à éliminer ?
Prenez vous actuellement des vitamines ou autres compléments nutritionnels ? oui           non
Combien buvez vous d'eau par jour ?
Mangez vous ailleurs de chez vous ? oui           non
Combien de fois /semaine ?
Sur une échelle d'1/10 notez votre tonus
Suivez vous un traitement médical ? oui           non
Si oui Pourquoi ?
Combien de café consommez vous ?
Combien de thé consommez vous ?
Combien de sodas consommez vous ?
Combien de Alcool consommez vous ?
Fumez vous ? et combien ?
Mangez vous 5 portions de fruits & légumes par jour ? oui           non
Combien de fois mangez vous des féculents/semaine ?
Combien de fois mangez vous de la viande/semaine ?
Mangez vous 3 à 4 fois/semaine du poisson ? oui           non
Consommez vous hamburger, sandwich, viennoiserie, pizza ? Souvent ?

 

Qu'est-ce qu'il s'applique à vous ?

Fatigue   Insomnie   Constipation    Stress   Dépression   Allergie       Migraine    Maux de tête

Rétention d’eau    Ballonnements   Digestion Difficile    Brûlure d’estomac  Ulcère

Mauvaise circulation du sang    Cholestérol   Triglycérides   Diabète   Hypertension    Cardiaque   

Problème de reins   Hypoglycémie       Crampes musculaires    Mal de dos  Jambes lourdes   Règles douleureuses

Ménopausée   Problèmes de peau   Acné   Rides   Ongles fragiles   Perte de cheveux   Chirurgie récente   Enceinte       

  

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